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N° 127 :

Avis

La France a depuis des décennies été un pays d’immigration pour des motifs politiques, économiques ou culturels. Aujourd’hui, le terme de « migrants » renvoie à un moment de l’existence d’hommes et de femmes qui ont décidé de quitter leur pays. Ils séjournent sur le sol français pour des durées très inégales, de toute façon en précarité à l’égard de l’accès aux soins. Majoritairement, ces personnes se rendent invisibles pour n’être pas reconduites à la frontière et placent au second plan leurs difficultés de santé par rapport à leur projet migratoire, ce qui pose des questions de santé publique non résolues. En effet, les structures d’offre de soins (en particulier les hôpitaux) sont peu organisées pour aller au-devant d’elles ce que font, en revanche, les associations humanitaires, sans soutien manifeste de l’État.

Il est aujourd’hui difficile de mesurer à la fois les effectifs présents et les flux d’entrée et de sortie de migrants, mais tout semble cependant indiquer que leur nombre n’excède pas 0,5 % de la population générale en France. Ils ne constituent nullement une menace, ni sur le système de soins, ni sur notre organisation sociale. En même temps, chacun doit être conscient que les évolutions géopolitiques (climat…) vont amplifier les phénomènes migratoires, ce qui oblige à anticiper. Cela implique, à la fois, la mise en place de structures officielles pérennes de mise à l’abri des nouveaux arrivants dans des conditions décentes, mais aussi de moyens d’intégration de ceux pouvant relever du droit d’asile ou du statut de réfugiés. On ne peut, en tout état de cause, admettre que l’absence de prise en charge de l’hygiène élémentaire de ces hommes, de ces femmes et de ces enfants (souvent isolés) soit un instrument de régulation de leurs flux.

Nonobstant la réalité de violences et de traumatismes psychiques et mentaux majeurs subis au cours de la migration, la santé physique corporelle des personnes ainsi prises en charge à des degrés divers ne peut être qualifiée globalement de mauvaise. Cette appréciation de « bonne santé physique corporelle » ne peut dissimuler cependant des réalités difficiles, en particulier dans le domaine de la santé mentale et des violences faites, y compris en France, aux femmes et aux mineurs isolés.

La Constitution, les lois et règlements français prennent en compte les impératifs éthiques concernant les personnes soumises aux vicissitudes de la migration ; ces textes respectent les conventions internationales. D’un point de vue administratif, les instruments existent pour un accueil décent des migrants. En revanche, les expressions politiques et les moyens publics conduisent à une mise en œuvre insuffisante de ces dispositions, comme en témoignent les mises en gardes itératives récentes d’autorités incontestables.

Si l’accueil des migrants en centres d’accueil et d’orientation (CAO) a été, semble-t-il, satisfaisant, cette étape a été précédée ou suivie (pour les personnes les ayant quittés) de conditions d’existence prolongées pendant lesquelles le respect des règles les plus élémentaires d’hygiène n’était pas suffisamment assuré. Les femmes et les mineurs isolés, en particulier, ont pu être mis en danger. Dans de telles situations, les seules initiatives ont été trop longtemps conduites par les associations, nationales ou locales, et des agents publics individuels. La cohérence entre leurs efforts et les CAO n’a pas été assurée.

S’agissant du dispositif classique de soins, existent certaines situations de conflit entre l’accueil des migrants et le fonctionnement habituel du dispositif : réactions d’hostilité de la part de malades patientant à côté de « migrants », choix à faire dans certains services, compte tenu des moyens disponibles, entre la patientèle habituelle et un afflux de personnes venus de l’étranger à divers titres, s’inscrivant parfois en concurrence avec l’activité habituelle des services hospitaliers. Par ailleurs, il n’existe pas de réel suivi de la santé des migrants, souvent en difficulté pour communiquer avec les acteurs médicaux.

Il n’y a pas de politique harmonisée des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) qui remplissent, de ce fait, très irrégulièrement leurs obligations légales.

Enfin, la mise en œuvre de l’aide médicale d’État (AME), qui ne représente qu’une charge minime dans le budget de la santé, pose divers problèmes liés à des contraintes de procédure irréelles et inefficaces.

Ces constats conduisent à l’énoncé d’un certain nombre d’exigences éthiques.

  1. Le CCNE a délibérément choisi de donner une priorité au respect de la dignité des personnes, ce qui se mesure à la manière concrète dont la vie matérielle de chacun est assurée.
  2. Il appartient au système de soins (en particulier, l’hôpital) de savoir inspirer confiance et d’appréhender les personnes qui font passer la nécessité de se dissimuler avant celle de se soigner.
  3. Il convient de rendre possible le « colloque singulier » entre médecin et patient par des échanges compréhensibles, sur le plan linguistique, d’une part, et sur celui du contexte culturel, d’autre part.
  4. Les professionnels de santé doivent avoir la volonté d’établir des priorités dans les actions destinées à assurer le bien-être des migrants.
  5. L’équité, c’est-à-dire, l’égalité de traitement dans l’accès aux soins et dans l’accès au bien-être physique, mental et social.
  6. La solidarité, essentielle à considérer, déclinée ici en fraternité et en hospitalité, est une condition et en même temps la réalisation de l’ensemble de ce qui précède, chacun devant se sentir responsable de l’accueil des migrants.

Le CCNE, en abordant la question de la santé des migrants, n’a pas souhaité prendre parti dans la dimension politique de la question. En revanche, il fait le constat d’une situation complexe pour laquelle les solutions mises en œuvre par l’ensemble des acteurs publics ne sont pas à la hauteur des enjeux d’aujourd’hui et de demain. Le CCNE estime, en l’état actuel des données, qu’il n’existe aucune difficulté insurmontable dans une prise en charge honorable et digne des migrants. Encore faudrait-il rendre crédible en la matière un discours de vérité d’abord, de confiance et d’encouragement ensuite, corollaire d’une meilleure adaptation des instruments publics. Le CCNE affirme clairement que, s’agissant des migrants, comme de toute personne en détresse, la santé, au sens de la définition que donne l’OMS, ne doit en aucun cas pouvoir être instrumentalisée, notamment en maintenant de mauvaises conditions sanitaires comme outil de refoulement. En choisissant de donner une priorité au respect de la dignité des personnes, le CCNE rappelle l’exigence éthique de la solidarité qui s’exprime dans la fraternité, notamment avec les personnes accueillies sur le sol français, et dans le devoir d’hospitalité à leur égard.